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江苏教师资格证认定体检表

时间:
2021-03-20 10:40:23
作者:
黄老师
阅读:
来源:
江苏教师资格证
  教师资格申请人员体格检查表
      ________市___________县(区)             申请资格种类_________                                  
姓  名   性别   年龄   民族  
籍  贯   身份证号码  
工作单位   职业  
通讯地址   联系电话  
既往病史 传染病  
心理及精神病史  
其他  
(以上空白处由申请人如实填写)
裸眼视力 矫正视力 矫正度数  
医师意见:
 
   
   
   
   
   
  辨色力   眼病    
  听力 左耳        米 右耳       米  
  嗅觉   鼻及鼻窦    
  面部   咽喉    
  口腔唇腭   齿    
  其他   签名:
身高     厘米 体重         千克  
医师意见:
   
   
   
  淋巴   脊柱    
  四肢   关节    
  皮肤   颈部    
  其他   签名:
血压    
医师意见:
   
   
   
   
   
   
  营养状况    
  心脏及血管    
  呼吸系统    
  神经系统    
  腹部器官    
    签名:
  其他    
化验检查    (附化验单据) 血常规   肝功能   尿常规  
胸部透视  
 
 
 
                                               医师签名:
体检结论  
 
 
 
                                             主检医生签名:
年    月    日
体检医院意见  
 
 
 
 
体检医院  盖章
                                                        年    月      日

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