江苏教师资格证认定体检表
- 时间：
- 2021-03-20 10:40:23
- 作者：
- 黄老师
- 阅读：
- 来源：
- 江苏教师资格证
| ________市___________县（区） 申请资格种类_________ | |||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴 | |||||||||||||||
| 籍 贯 | 身份证号码 | 相 | |||||||||||||||||
| 工作单位 | 职业 | 片 | |||||||||||||||||
| 通讯地址 | 联系电话 | 处 | |||||||||||||||||
| 既往病史 | 传染病 | ||||||||||||||||||
| 心理及精神病史 | |||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| （以上空白处由申请人如实填写） | |||||||||||||||||||
| 五 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | |||||||||||||
| 官 | 医师意见： | ||||||||||||||||||
| 科 | |||||||||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||
| 其他 | 签名： | ||||||||||||||||||
| 外 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | |||||||||||||||
| 科 | 医师意见： | ||||||||||||||||||
| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||||
| 其他 | 签名： | ||||||||||||||||||
| 内 | 血压 | ||||||||||||||||||
| 科 | 医师意见： | ||||||||||||||||||
| 营养状况 | |||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||||||||||||
| 神经系统 | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||
| 脾 | 签名： | ||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 化验检查 （附化验单据） | 血常规 | 肝功能 | 尿常规 | ||||||||||||||||
| 胸部透视 | |||||||||||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||||||||||
| 体检结论 | |||||||||||||||||||
| 主检医生签名： | |||||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 体检医院意见 | |||||||||||||||||||
| 体检医院 盖章 | |||||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||||
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