江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表
- 时间:
- 2018-12-18 10:44:42
- 作者:
- 张老师
- 阅读:
- 来源:
- 江苏教师资格证




江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号 :
姓 名 |
年 龄 |
性 别 |
照 片 |
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民 族 |
籍 贯 |
婚 否 |
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现住所 | 联 系 电 话 |
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既 往 病 史 (本人如实填写) |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他(请注明) 受检者确认签字: |
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五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
左 | 矫 正 视 力 |
左 | 矫 正 度 数 |
左 | 医师意见和 签 名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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右 | 右 | 右 | |||||||||||||
辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 其他 | ||||||||||||
鼻 |
嗅 觉 |
鼻及鼻窦 |
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面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||
其 他 | |||||||||||||||
内 科 |
血 压 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分钟 | 医师意见 签名 |
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神经及精神 | |||||||||||||||
发育及营养状况 | |||||||||||||||
肺及呼吸道 | |||||||||||||||
心脏及心血管 | |||||||||||||||
腹部器官 |
肝 | ||||||||||||||
脾 | |||||||||||||||
其 他 |
外 科 |
身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见 签名 |
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淋 巴 | 脊 柱 | |||||||
四 肢 |
关 节 |
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皮 肤 | 颈 部 | |||||||
其 他 |
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胸片或 胸透 | (注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查) |
医师签名 |
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心电图 |
医师签名 | |||||||
化验检查 (附化 验单) |
淋球菌 |
梅毒螺旋体 |
医师签名 | |||||
ALT | 其他项目 | |||||||
妇科检查 |
滴 虫 |
医师签名 | ||||||
外阴阴道假丝酵母菌 | ||||||||
体检结论 |
负责医师签名: 年 月 日 |
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体检医院意见 |
(请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的需注明原因。) (体检医院盖章) 年 月 日 |
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备注 |
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结论,并加盖医院章。) |