江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表
- 来源：
- 江苏教师资格网
- 作者：
- 张老师
- 发布时间：
- 2018-12-18 10:44:42
江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号 ：
| 姓 名 |
年 龄 |
性 别 |
照 片 |
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| 民 族 |
籍 贯 |
婚 否 |
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| 现住所 | 联 系 电 话 |
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| 既 往 病 史 （本人如实填写） |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： |
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| 五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
左 | 矫 正 视 力 |
左 | 矫 正 度 数 |
左 | 医师意见和 签 名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 其他 | ||||||||||||
| 鼻 |
嗅 觉 |
鼻及鼻窦 |
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| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
| 内 科 |
血 压 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分钟 | 医师意见 签名 |
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| 神经及精神 | |||||||||||||||
| 发育及营养状况 | |||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||
| 心脏及心血管 | |||||||||||||||
| 腹部器官 |
肝 | ||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师意见 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||
| 四 肢 |
关 节 |
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| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||
| 其 他 |
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| 胸片或 胸透 | （注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） |
医师签名 |
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| 心电图 |
医师签名 | |||||||
| 化验检查 （附化 验单） |
淋球菌 |
梅毒螺旋体 |
医师签名 | |||||
| ALT | 其他项目 | |||||||
| 妇科检查 |
滴 虫 |
医师签名 | ||||||
| 外阴阴道假丝酵母菌 | ||||||||
| 体检结论 |
负责医师签名： 年 月 日 |
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| 体检医院意见 |
（请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论，不合格的需注明原因。） （体检医院盖章） 年 月 日 |
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| 备注 |
（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结论，并加盖医院章。） | |||||||
